1 تمهيد

1.1 تاريخ المراجعة

2.1 الوثيقة الرئيسية

يجب قراءة هذا المستند مع الدليل الإرشادي 01: الوثيقة الرئيسية حيث تتناول جميع التعريفات والمعايير المستخدمة في مجموعة الوثائق الإرشادية.

3.1 الاختصارات

هذه الاختصارات لغرض الاستخدام لهذه الوثيقة:

2 مقدمة

1.2 الغرض

إن الغرض من هذه الوثيقة هو المساعدة في استعراض وتقديم التوجيهات اللازمة الخاصة بأنشطة الخطوط الحديدية فيما يتعلق بكيفية إبلاغ الهيئة العامة للنقل في حالة وقوع حادث أو عارض ما أو حادثاً كان وشيك الوقوع. كما يوفر هذا الدليل إطارًا لتصنيف حوادث الخطوط الحديدية ويحدد مسؤوليات الخطوط الحديدية والهيئة في إجراء التحقيقات اللازمة في الحوادث وإجراءات المتابعة المرتبطة بها.

2.2 النطاق

يطبق هذا الدليل على جميع أنظمة الخطوط الحديدية وأنظمة النقل الموجهة الأخرى في المملكة العربية السعودية التي تمتلك أو تسعى للحصول على رخصة تشغيل لأنشطة الخطوط الحديدية وشهادة السلامة.

3 المتطلبات القانونية والتنظيمية

من المتطلبات النظامية أن يتم التحقيق في حوادث الخطوط الحديدية الخطيرة بالشكل الصحيح لتحديد الأسباب التي أدت إلى وقوعها. وهذا أمر منصوص ومؤكد عليه في:

• نظام النقل بالخطوط الحديدية
• اللائحة التنفيذية لنظام النقل بالخطوط الحديدية
• أي أنظمة وقوانين ذات صلة

يتطلب ذلك أن يقوم مقدمو خدمات الخطوط الحديدية بما يلي:

• إبقاء مواقع الحوادث آمنة
• إبلاغ الهيئة العامة للنقل بوقوع الحوادث
• الحفاظ على الأدلة وتأمينها
• إجراء التحقيقات المختصة
• إعداد التقارير عن حالة وظروف وقوع الحادث
• تقديم التوصيات وتنفيذها لمنع تكرار وقوع مزيد من الحوادث

وهذا المطلب ليس سوى جزء من النطاق الأكبر لإدارة السلامة، حيث من واجبات الخطوط الحديدية من خلال نظام إدارة السلامة (SMS) الإبلاغ عن جميع الحوادث وتسجيلها والتحقيق فيها حتى يتم فهم الأسباب تمامًا وتحديد الاتجاهات واتخاذ الإجراءات التصحيحية قبل وقوع حادث آخر أكثر خطورة.

ويعتبر إخطار الهيئة عن وقوع حادث ما خطوة أساسية في هذا الجانب وهذه العملية مما يتيح بأعداد وتجميع وإدارة قاعدة بيانات وطنية للحوادث والعوارض والاستفادة من تبادل دروس السلامة مع الخطوط الحديدية الأخرى في المملكة.

4 تصنيف الحوادث والعوارض والحوادث وشيكة الوقوع.

يتم تصنيف الحوادث والعوارض والحوادث وشيكة الوقوع إلى ثلاث مجموعات:

الفئة (أ) للحوادث شديدة الخطورة، (ب) للحوادث متوسطة الخطورة، (ج) للحوادث الأقل خطورة ومع ذلك واجب الإبلاغ عنها.

فعند وقوع حادث أو عارض أو حادث كاد أن يكون وشيك الوقوع، يتعين على المرخص له تحديد الفئة التي من المحتمل أن تندرج تحتها وإخطار الهيئة العامة للنقل بما يتماشى مع القسم 5 من هذا الدليل.

وفي بعض الحالات حيث يتم الإبلاغ عن الحوادث والعوارض من موقع الحادث إلى مراكز التشغيل في الخطوط الحديدية، فإن نوع وشدة الحادث (أو شدته المحتملة في أنه كان وشيك الوقوع) لا تتضح مباشرة لتحديد الفئة، فقد يزيد أو تنقص شدة الحادث وعدد الأشخاص المصابين أو مدى الضرر الناتج عن التقديرات الأولية. لذلك ينبغي افتراض أن الفئة الأولية للحدث هي أسوأ سيناريو وإذا كان هناك التباس بشأن الفئة التي يصنف ضمنها الحادث، فيجب الأخذ بأشدها وأخطرها بحيث يتم تطبيق الفئة الأخطر.

وتشمل:

1.4 فئة الحوادث A ما يلي :

2.4 فئة الحوادث B ما يلي :

3.4 فئة الحوادث C وتشمل:

4.4 الحوادث غير المدرجة الفئات A, B or C

من الصعب أن تشمل هذه الأقسام كل سيناريو ممكن. لكن في حالة وقوع حالة أو حادث لا يمكن تصنيفه، يجب على المرخص له التواصل مع الهيئة للاستشارة. وعليه القيام بالإبلاغ الفوري إذا كان الحادث خطيرًا وبما يتماشى مع عملية التبليغ والإخطار بحادث من الفئة A.

5.4 الحوادث وشيكة الوقوع

الأخطاء الوشيكة (أو بدقة أكثر الضربات القريبة) هي الحوادث التي تم فيها تفادي وقوع حادث أو عارض ما بصعوبة، ربما بسبب الحظ في التوقيت أو ربما عن طريق شخص أدرك الخطر المباشر واتخذ تدابير تجنب غير مخطط لها. وبمعنى آخر حدث غير مخطط له لم ينتج عنه إصابة أو ضرر ولكن كان من الممكن حدوث ذلك.

كما يمكن أيضًا الإشارة إلى الأخطاء الوشيكة على أنها " مقدمة لحادث أو بادرة حوادث" ، وهو مؤشر على وجود احتمال كامن لوقوع حادث ما. ويتيح الإبلاغ الصحيح عن الحوادث الوشيكة للمرخص لهم وللهيئة فرصة فهم المخاطر الحقيقية التي تواجههم. ويوضح هذا الرسم البياني أدناه نموذجًا لإدارة المخاطر – والمستند على بحث من رائد السلامة الصناعية الأمريكية السيد/هيربيرت وليام هينريش HWHeinrich حيث يتم حساب عدد الحوادث الوشيكة (بدون إصابات) ومقارنتها بالحوادث البسيطة والحوادث الكبرى.

وتطلب الهيئة العامة للنقل من مقدمي خدمات الخطوط الحديدية الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة وتضمينها ضمن الإبلاغ في الفئات (a,b,c) باعتبار الحكم على النتيجة التي يمكن أن تكون إذا كان قد وقع الحادث فعليا. على سبيل المثال ، يجب الإبلاغ عن حادثة يكون فيها القطار قد أخطأ بفارق ضئيل في ضرب مجموعة من العمال على المسار لأنهم تجنبوا الضرر بالقفز بعيدًا عن مسار القطار في اللحظة الأخيرة. وهنا يجب الإبلاغ عنها كحدث من الفئة أ A (انظرA9).

وغالبًا لا يتم الإبلاغ عن جميع الحوادث الوشيكة لأسباب عديدة لا سيما خوف موظفي الخطوط الأمامية من اللوم أو تحميلهم المسؤولية. ومع ذلك ، فإن معرفة وفهم الحوادث الوشيكة أمر حيوي لإدارة خط سكة حديد بأمان. ولهذا السبب ، توصي الهيئة المرخص لهم بتشغيل نظام إبلاغ إيجابي حيث يتم تشجيع الموظفين على الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة في بيئة عادلة ومنصفة.

5.إخطار الهيئة العامة للنقل بالحوادث والعوارض

1.5 حوادث الفئة أ A

يلزم إخطار الهيئة بذلك على الفور عبر الهاتف ثم تأكيدها بإرسال نموذج الإخطار N1-A في غضون 24 ساعة.

ويجب عمل الآتي :

• التأكد من أن مكان وموقع الحادث آمن
• طلب مشورة الهيئة العامة للنقل في غضون 30 دقيقة
• استكمال النموذج N1-A وإرساله في غضون 24 ساعة

كما يتم تزويد المرخص لهم بتفاصيل الاتصال بموظفي الهيئة العامة للنقل بشكل منفصل وعلى النحو المفصل في الملحق C

انظر الملحق A للحصول على نسخة من النموذج N1-A.

لا تبدأ أي إجراءات تعافي أو استئناف عمل حتى تصرح الهيئة بذلك.

2.5 حوادث الفئة ب B

يجب الإبلاغ عن ذلك باستخدام نموذج الإخطار N1-B في غضون 72 ساعة.

انظر الملحق B للحصول على نسخة من النموذج N1-B.

ويجب عمل الآتي :

• التأكد من أن مكان وموقع الحادث آمن
• بدء التحقيق وأعمال الاسترداد والتعافي
• استكمال وإرسال النموذج N1-B في غضون 72 ساعة

3.5 حوادث الفئة C

يجب الإبلاغ عن ذلك تفصيلاً إلى الهيئة عند كل شهر تقويمي وإرساله بالبريد الإلكتروني في موعد أقصاه اليوم السابع من الشهر التالي. وقد يتم دمج هذا مع تقرير السلامة الشهري.

4.5 دليل لاستكمال النماذج/ الملاحق N1-A و N1-B

يجب استخدام هذه النماذج لإبلاغ الهيئة عن حوادث وعوارض الفئتين (أ) و (ب) A and B. ويمكن الحصول عليها في الملحقين A and B

وتم تصميم نماذج N1 ليتم تعبئتها واستكمالها باستخدام برنامج ميكروسوفت ورد MS Word. وتتسع الحقول لاستيعاب البيانات التي يتم إدخالها. ويمكن الاستعانة بالهيئة للحصول على مزيد من المعلومات حول تعبئة النموذج عند وجود أي نقاط غير واضحة .

5.5 تفاصيل الاتصال بالهيئة العامة للنقل

تقدم الهيئة تفاصيل الاتصال الحالية الخاصة بها بطريقة خاضعة للرقابة للمرخص لهم لإخطارها بحوادث الفئات A, B and C (أ ، ب ، ج). انظر الملحق ج/C للحصول على تفاصيل عن هذه العملية.

6.5 إطلاع الهيئة العامة للنقل على سير العمل

عند إحراز تقدم في أي تحقيق يجري، على المرخص له إبلاغ الهيئة بالوقائع والحوادث المهمة على أن يتضمن ذلك وجود أي معدات أو عمليات غير آمنة قد تكون موجودة على الخطوط الحديدية الأخرى - راجع القسم 7.3.5. كذلك يجب مشاركة التقرير مع الهيئة عندما يكون تقرير الحادث في مرحلة المسودة - انظر القسم 7.1 لمزيد من التفاصيل. ويتم إرسال نسخة نهائية من تقرير الحادث إلى الهيئة.

6 إخطار الهيئة العامة للنقل بشأن حوادث أخرى

ينبغي إخطار الهيئة في الوقت الفعلي لوقوع الحوادث التشغيلية والظروف التي تؤخر أو تحول أو تغير أو تتسبب في عدم رضا لدى مستفيدي الخطوط الحديدية. والأساس المنطقي لذلك هو أنه يمكن للحكومة وأصحاب المصلحة الاستراتيجيين الآخرين إطلاعهم بشكل استباقي ورسمي حتى لا يحدث حالة تضليل من خلال الآراء الشخصية التي يتم تداولها عبر وسائل التواصل الاجتماعي.

كما يُطلب من المرخص لهم إنشاء " وسيلة للإبلاغ الآلي" يتم من مراكز المراقبة الخاصة بهم إلى المسؤولين المختصين في الهيئة. وأن يتم توفير تفاصيل جهات الاتصال بشكل منفصل لكل صاحب خدمة مرخص.

7 التحقيق في الحوادث

لغرض الامتثال لأنظمة سلامة الخطوط الحديدية والتشريعات الأخرى ومن أجل تعزيز التحسين المستمر في سلامة الخطوط الحديدية، لذا من الضروري إجراء التحقيقات المناسبة في الحوادث.

1.7 مسؤوليات الهيئة العامة للنقل

للهيئة أن تحدد كيف ومتى يتم بدء إجراء التحقيقات الفنية في حوادث الخطوط الحديدية.

1.1.7 أنواع التحقيق

يجوز للهيئة أن تختار البدء في إجراء تحقيق ما أو أن يكون التحقيق مرتبطاً بتحقيق تجريه أطراف أخرى. هذا بالإضافة إلى أي واجبات نظامية أخرى قد يتحملها المرخص لهم. وتشمل أنواع التحقيق ما يلي:

1.1.1.7 التحقيق الفني للهيئة العامة للنقل.

ستستعين الهيئة بموظفيها ومواردها إذا لزم الأمر معززين باستخدام متعاقدين تقنيين متخصصين.

2.1.1.7 توجيه الهيئة العامة للنقل بإجراء التحقيق.

ستطلب الهيئة من المرخص له إجراء تحقيق في شروط الاختصاص التي تحددها الهيئة على ان تشرف على إجراءات المرخص له.

3.1.1.7 مشاركة الهيئة العامة للنقل في التحقيق.

ستطلب الهيئة من المرخص له مشاركة اختصاصات التحقيق مع الهيئة وإطلاع الهيئة على سير التحقيق وإصدار تقرير في نهايته. وللهيئة توجيه المرخص له في أي وقت لتغيير نطاق التحقيق إذا رأت أن ذلك ضروريًا.

2.1.7 التواصل مع السلطات والجهات الأخرى

ستتواصل الهيئة مع الجهات والسلطات الأخرى التي لها مصلحة مشروعة في الحدث. وفي حالة الاشتباه في وجود جريمة جنائية، تقوم الهيئة بإبلاغ السلطات المختصة.

3.1.7 إجراء التحقيق

في حالة قيام الهيئة بالتحقيق، يجوز لها القيام ببعض أو كل الخطوات التالية:

كما للهيئة حق إمكانية الوصول إلى أي معدات أو آلات أو أرض أو مبنى أو منشأة تطلبها أو تراها ضرورية لعملية التحقيق. وعند اكتمال إجراءات التحقيق، تصدر الهيئة تقريرًا لغرض تحسين سلامة الخطوط الحديدية. وقد يتم مشاركة التقرير أو عدم مشاركته مع جهة أو كيان الخطوط الحديدية.

2.7 مسؤوليات المرخص لهم بتقديم خدمات الخطوط الحديدية

1.2.7 تعريف شامل

إضافة إلى تعريفات المرخص له، فإن ذلك يشير إلى أي كيان أو شركة أو شخص (أشخاص) يدير خط حديدي في المملكة، أو أي كيان يكون مورداً / أو مقاولاً لنفسه أو يشارك في التخطيط والتصميم والانشاء والاختبار والتشغيل أو أي مرحلة أخرى من نشاط وحياة خط حديدي لديه أو ينوي في مرحلة ما الحصول على ترخيص تشغيل ممنوح من الهيئة أو هيئة ما لاحقة لها.

وفي حالة وقوع حادث أو عارض أو حادث وشيك كاد أن يقع، يتعين على المرخص له إخطار الهيئة بما يتماشى مع الترتيبات المنصوص عليها في القسم 5 من وثيقة هذا الدليل الإرشادي.

2.2.7 إجراء تحقيق الخاص.

بغض النظر عما إذا كانت الهيئة قد قررت إجراء تحقيق أم لا، على المرخص له القيام بمسؤولياته النظامية بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر واجباته الواردة في نظام إدارة السلامة. كما ستؤثر شدة الحادث على تفاصيل وعمق التحقيق الذي سيتم إجراؤه، وستكون الهيئة جاهزة ومستعدة لتقديم المزيد من التوجيهات والارشادات على أساس كل حالة على حدة. كما يجب أن يتمتع المرخص له بإمكانية الاستعانة بخدمات محقق حوادث مختص ومن ذوي خبرة إما كعضو معين (أعضاء) من موظفيه أو عن طريق مقاول مناسب على أساس الطلب والاستدعاء.

3.2.7 التواصل مع الهيئة العامة للنقل.

يقوم المرخص له بتزويد الهيئة بضابط اتصال رئيسي لأغراض التحقيق على ان يكون هذا الشخص ذو أقدمية مناسبة داخل إدارة الخطوط الحديدية ولديه السلطة لتوجيه إجراءات مؤسسته حيال التحقيق.

3.7 التحقيق في حوادث الخطوط الحديدية.

في حالة الحاجة إلى إجراء تحقيق، نعرض في الخطوات التالية مخططًا عامًا لكيفية إدارة التحقيق بنجاح.

1.3.7عمليات الإنقاذ واتخاذ الاجراءات الآمنة.

الأولويات المباشرة بعد وقوع الحادث هي ضمان ما يلي:

• تجنب المزيد من الإصابات أو الأضرار، وتأكد من عدم مشاركة المزيد من القطارات أو الأشخاص
• استدعاء خدمات الطوارئ
• إبعاد الناس عن الخطر الوشيك وإيلاء الاهتمام للجرحى بالعناية الطبية
• احتواء البضائع الخطرة / المواد الخطرة
• إطفاء الحريق
• حماية البيئة

2.3.7 تحديد الأدلة وتأمينها

وهذا جزء أولي وأساسي للحاجة اليها عند اجراء أي تحقيق. فمن الضروري أن يناقش المرخص له مع الهيئة مثل هذه النقاط وإذا لزم الأمر طلب المشورة والتوجيه من الهيئة بشأن الخطوات التي سيتم اتخاذها لتأمين الأدلة.

وبمجرد أن يتم التأكد جيدًا من انجاز مراحل عمليات الإنقاذ واتخاذ الإجراءات الآمنة، يقوم المرخص له بتحديد الأدلة وحفظها وتأمينها.

وعلى المرخص له الاخذ في الاعتبار عدم تحريك أو نقل أي دليل أو أي شيء يمكن أن يكون له دور أو تأثير على التحقيق في الحادث حيث لا يتم ذلك دون إذن مسبق من الهيئة العامة للنقل أو أن يكون هناك توجيه بذلك من قبل خدمات الطوارئ المنفذة لواجباتها

ويشمل ذلك أيضًا الأدلة ذات العلاقة والبعيدة عن موقع الحادث - مثل مركز التحكم بالإشارات أو ورش الصيانة. وإذا كان لزاماً من نقل أي شيء، فيجب بذل كل الجهود لتصويره في حالته الأصلية. ويعرض الملحق C أمثلة على النواحي التي يجب على المحققين أخذها في الاعتبار عند إجراء التحقيق. وقد لا تكون كل هذه الأمور قابلة للتطبيق اعتمادًا على الشبكة ونوع الحادث.

1.2.3.7 الأدلة القابلة للتلف

تعتبر عملية تأمين الأدلة القابلة للتلف وهي تلك الأدلة أو الأشياء التي يمكن فقدها أو تشويهها بمرور الوقت - أولوية قصوى.

وعلى المرخص له وفي أسرع وقت ممكن انشاء سجل رسمي لحالة الأدلة القابلة للتلف والتخطيط لكيفية حفظها وتسجيلها كلها. ويمكن تقديم المساعدة من موظفي الخطوط الحديدية المحليين الذين يحضرون للموقع للمساعدة حيث أن صور كاميرا الهاتف المحمول وتسجيلات الفيديو على سبيل المثال مفيدة لذلك.

2.2.3.7 الشهود

من المهم وفي أقرب وقت ممكن تحديد ومقابلة شهود الحادث. فذاكرة الإنسان عرضية وعرضة للتغيير ويمكن أن يفقده المرء بمرور الوقت. بل ويحاول الناس أيضًا تبرير ما حدث بعد رؤية شيء غير متوقع حتى يتمكنوا من فهمه حيث يمكن أن يؤدي ذلك إلى تشويه تذكرهم للحادث.

وبالإضافة إلى الشهود الواضحين في موقع الحادث (موظفو الخطوط الحديدية والركاب وما إلى ذلك) ، سيكون هناك آخرون في أماكن مثل مركز التحكم في الإشارات ومحطات تحميل الشحن وما إلى ذلك. ومع تقدم عملية التحقيق، من الممكن أن يكون هناك آخرون شهود مثل موظفي صيانة البنية التحتية ويتم تحديدهم بعينهم للمقابلة. كما يجب تسجيل جميع المقابلات.

3.2.3.7 الأدلة غير القابلة للتلف

على المرخص له وضع خطة للأدلة المادية والإلكترونية والمكتوبة الإضافية المطلوبة والمتاحة والمحددة بشكل منهجي لتأمينها.

4.2.3.7 تخزين وحفظ الأدلة

على المحقق اتخاذ الترتيبات اللازمة لتخزين الأدلة بشكل مناسب حيث ستتم حمايتها من الوصول أو التغيير أو التعديل من قبل أشخاص غير مصرح لهم بذلك.

كذلك عليه إنشاء سجل الأدلة الذي يسجل مكان أخذ الأدلة ومكان تخزينها ومن له أذن بالوصول إليها (الأشخاص والأوقات والأسباب)

3.3.7 التعافي واستعادة الخدمة وتنظيف موقع الحادث.

رغم أنه أمر طبيعي ورد فعل متوقع وهو بدء تطهير وتنظيف موقع الحادث واستعادة الأصول وإصلاح البنية التحتية بهدف استعادة الخدمات في أقرب وقت ممكن بعد وقوع الحادث، إلا أنه لا يمكن أن يحدث ذلك إلا بعد أخذ موافقة الهيئة العامة للنقل.

4.3.7 إجراء التحقيق.

على المرخص له اتباع إجراءاته ونظمه في إجراء التحقيق. ويمكن للهيئة العامة للنقل تقديم المزيد من التوجيهات والإرشادات الفنية عند الطلب.

1.4.3.7 تعيين فريق التحقيق

يجب أن يدير التحقيقات في الحوادث شخص مؤهل من فريق عمل المرخص له وذو كفاءة للعمل كشخص مختص معين (DCP) في إدارة التحقيقات في الحوادث. وهو من يقوم بتعيين الأشخاص المناسبين معه لإجراء التحقيق. وقد يكون فردًا أو فريقًا بقيادة محقق رئيسي. كما ينبغي أن يكون فريق التحقيق مختصًا أو مفوضًا بتعيين خبراء تقنيين لإجراء تحقيق شامل وأن يكونوا مستقلين قدر الإمكان عن أولئك الداخلين (المتورطين) في الحادث. كما يتعين أن يُمنح فريق التحقيق حرية الوصول إلى جميع المناطق داخل مؤسسته للبحث عن الأدلة وتحليلها.

2.4.3.7 تحديد الاختصاص والصلاحيات

يقوم الشخص المختص المعين DCP بتحديد الاختصاص في إجراء التحقيق. وقد يشمل الاختصاص والصلاحيات ما يلي:

الأهداف العامة:

• إثبات الأحداث التي أدت إلى وقوع الحادث
• تحديد الأسباب المباشرة وغير المباشرة والكامنة
• تقديم توصيات لمنع وقوع حادث مماثل
• تحديد المعالم والتواريخ المستهدفة للإنجاز

وضع أهداف محددة لتحديد المسائل والقضايا مع:

• حالة وتشغيل القطارات والبنية التحتية وما إلى ذلك.
• تصميم وأداء الأصول
• ملائمة وكفاية عملية إدارة المخاطر
• سلوك الأفراد وتصرفاتهم والامتثال للقواعد وتعليمات العمل
• التدريب والكفاءة
• الاتصالات
• العوامل البشرية (الإجهاد، ضغوط العمل / المهام، الثقافة، إلخ.)
• مدى ملاءمة وكفاية التعليمات المهمة
• الاستجابة للحادث
• الإدارة والتنظيم
• الحوادث ذات الطبيعة المماثلة ولماذا لم يتم الاستفادة والتعلم من الدروس السابقة
• تفاصيل أخرى متعلقة بالحادث

3.4.3.7 فحص الأدلة

وهنا يأخذ المحقق بعين الاعتبار ما إذا كان الأشخاص أو الأصول المادية قد تم أداؤها كما هو منتظر في هذه الظروف. وبالنسبة لبعض العوامل البشرية أو المهارات الهندسية، قد يكون من المفيد الاستعانة بخبير وفي هذه الحالة يجب أن يكون استشارياً مستقلاً عن وقائع الحادث.

4.4.3.7 تحديد الأسباب

يجب أن يكون المحقق متفتحًا وأن يتوصل فقط إلى استنتاجات تستند إلى الأدلة. وبمجرد تحديد مكان حدوث التقصير والإخفاقات، يتعين على المحقق أن يطلع على مجموعة من الأسباب.

هناك ثلاثة أنواع رئيسية من الأسباب:

• السبب المباشر، حيث أدى الإجراء أو الفعل النهائي إلى وقوع الحادث. على سبيل المثال قد يكون هذا " حالة جنوح/خروج عن القضبان بسبب تراكم الرمال على المسار والقطار يسير بسرعة عالية"
• سبب مساهم، حيث لا يؤدي الفعل أو الإغفال من تلقاء نفسه إلى وقوع الحادث، ولكنه يؤدي إلى خلق وضع غير آمن أدى مع عوامل أخرى إلى وقوع الحادث. أمثلة: "وجود عيب بآلة إزالة الرمال" أو " أن السائق لم يقلل السرعة والامتثال لقيود السرعة الطارئة"
• السبب الأساسي (يُشار إليه أيضًا باسم السبب الجذري)، حيث كان هناك موقف تنظيمي أو ثقافي سمح بفجوة خلقت حالة غير آمنة مرت دون تصحيح. أمثلة: "قسم المستودعات والمخازن ليس لديه ميزانية لشراء قطع غيار لآلة إزالة الرمال" أو "تجاهل السائق قيود السرعة بسبب ثقافة الحوافز عند الوصول في الموعد المحدد"

5.4.3.7 صياغة التوصيات.

على فريق التحقيق تقديم توصيات حول كيفية منع هذا النوع من الحوادث مستقبلاً. وأن تتسم هذه التوصيات بما يخدم اهدافها بحيث تكون "SMART":

• محددة Specific - معالجة الأسباب المحددة
• قابلة للقياس Measurable - تظهر انخفاضًا كميًا في المخاطر
• قابلة للتحقيق Achievable - يمكن تنفيذها في وقت معقول وفعال من حيث التكلفة
• واقعية Realistic - تتناسب مع المخاطر التي تواجهها
• محددة بوقت Time bound – يتم اكتمالها خلال إطار زمني معين

5.3.7 اكتشاف المعدات أو العمليات غير الآمنة

إذا اكتشف المحقق أو أي شخص آخر شيئًا غير آمن أثناء اجراءات التحقيق ولا يزال قيد الاستخدام في نظام الخطوط الحديدية على سبيل المثال كما في أي شيئ من المكونات للسكك الحديدية أو خلافه مما قد يؤدي لنتائج غير آمنة، فلا يجب الانتظار حتى انتهاء التحقيق، بل يجب أن يرفعوا ملاحظاتهم وشكوكهم على الفور مع الجزء ذي الصلة الذي تم اثارته لمشغل الخط الحديدي للسماح باتخاذ إجراءات فورية لتقليل أي مخاطر أخرى تتعلق بالسلامة إلى أدنى حد ممكن عمليًا.

وإذا كان هناك احتمال وجود مثل هذه المعدات أو العمليات غير الآمنة في خطوط سكك حديدية أخرى داخل المملكة العربية السعودية أو على خط سكة حديد متصل بها، فإنه يجب على المرخص له إبلاغ الهيئة على الفور لتقوم بدورها بتقديم إخطار وتقديم المشورة للمنظمات أو للجهات المعنية بالخط الحديدي.

6.3.7 ما بعد التحقيق.

يجب مناقشة التوصيات الصادرة من قبل اللجنة التوجيهية للسلامة الخاصة بالمرخص لهم والمصادقة عليها لاتخاذ إجراءات بشأنها. كما ينبغي اعتماد عملية تقدم المشروع وخطة الإغلاق. وكذلك الاخطار والإبلاغ عن مدى التقدم المحرز في ذلك إلى الهيئة في تقرير السلامة الشهري أو بأي طريقة أخرى تطلبها الهيئة.

7.3.7 الاحتفاظ بالسجلات.

يجب الاحتفاظ بسجلات المحاضر والقرارات ذات الصلة لمدة لا تقل عن خمس سنوات وإتاحتها للهيئة عند الطلب.

ولا تطلب الهيئة من المرخص له الاحتفاظ بالأدلة بمجرد اكتمال التحقيق، ما لم تقم بإخطار المرخص له على وجه التحديد بخلاف ذلك. وإذا كان لدى سلطة مختصة أخرى مصلحة في نتائج التحقيق، أو إذا كان هناك التزام قانوني مختلف في هذا الأمر، فإنه يجب على المرخص له الامتثال لتلك المتطلبات.

8 تقرير التحقيق

هناك مرحلة رئيسية من عملية التحقيق هي إنتاج تقرير التحقيق، حيث يتيح ذلك لجميع الأطراف ذات الصلة الاطلاع على عملية التحقيق ومخرجاته.

1.8 إعداد تقرير منظم

قبل الانتهاء من التحقيق الرسمي في الحادث على المرخص لهم إعداد تقرير رسمي منظم ومشاركة مسودة من هذا التقرير مع الهيئة العامة للنقل والتي لها الحق في ابداء ملاحظاتها على محتوياته. وبمجرد الاخذ في الاعتبار ملاحظات وارشادات الهيئة بالشكل الذي يلبي مطلبها، يمكن الانتهاء من صيغة التقرير النهائي. ويجب أن يلتزم المرخص لهم بصيغة متسقة عند تقديم تقرير الحادث إلى الهيئة.

وعلى أن يشمل:

• ملخص تنفيذي
• الاختصاصات والصلاحيات
• وصف الحادث
• تسلسل الأحداث
• جمع الأدلة وتحليلها
• النتائج الرئيسية من تحليل الأدلة
• أسباب الحادث
• حوادث مماثلة
• الإجراءات المتخذة
• التوصيات

ويمكن مراجعة الملحق D للحصول على مزيد من التفاصيل حول إعداد تقرير منظم.

2.8 رفع تقارير التحقيق إلى الهيئة

عند استلام تقرير الابلاغ والإخطار بالحادث، تقوم الهيئة بالتواصل مع المرخص له لتحديد نوع التحقيق الذي سيتم إجراؤه، كما هو موضح في الأقسام 1.1.7 و 2.2.7.

ويتعين على المرخص لهم تقديم التقارير التالية إلى الهيئة، ما لم يتم الاتفاق على خلاف ذلك على وجه التحديد من قبل الهيئة:

1.2.8 التقرير الأولي

يتم رفع التقرير الأولى في أقرب وقت ممكن بعد الابلاغ عن الحادث والذي يوضح فيه الحقائق المعروفة من الحادث وما نتج عن الحادث والأدلة الأولية والمؤشرات الأولية للأسباب المحتملة.

2.2.8 تقرير مرحلي

يتم تقديمه في غضون 4 أسابيع مع اتباع الهيكل الموضح في القسم 1.8 مع الإشارة فيه إلى العمل الإضافي المطلوب للوصول إلى حالة التقرير النهائي.

3.2.8 التقرير النهائي

يتم رفع تقرير نهائي منظم في غضون 8 أسابيع، ما لم يتم الاتفاق على تمديد موعد تقديمه من قبل الهيئة.

4.2.8 تقارير أخرى

يجوز للهيئة أيضًا توجيه المرخص له بإصدار المزيد من التقارير المفصلة أو تغيير المواعيد والنطاقات الزمنية لتلبية المتطلبات الحالية لها.

Appendix A – Form N1-A

NOTIFICATION OF CATEGORY “A” ACCIDENT

TGA-R-AI-N1-A v3


الملحق ِA – نموذج N1-A

هل تم إخطار الهيئة العامة للنقل TGA عن طريق مكالمة هاتفية؟ إذا لم يكن كذلك، فقم بذلك على الفور.


Appendix B – Form N1-B

NOTIFICATION OF CATEGORY “B” ACCIDENT

TGA-R-AI-N1-B v3

الملحق B – نموذج N1-B